Ihanteellisessa tilanteessa kannattaa valita testi, joka on sekä erittäin spesifinen että erittäin sensitiivinen. Käytännössä erittäin sensitiivinen testi sopii hyvin oireyhtymää sairastavien eläinten löytämiseen ja tuottaa siksi vain vähän vääriä negatiivisia tuloksia. Erittäin spesifinen testi taas antaa positiivisen tuloksen eläimillä, joilla todella on sairaus, joten se tuottaa vain vähän vääriä positiivisia tuloksia.
 
Mikään Cushingin oireyhtymää koskeva testi ei kuitenkaan ole sekä sensitiivinen että spesifinen –  kaikki ovat kompromisseja näistä kahdesta. Tämä tarkoittaa, että hyperkortisolismin diagnostisia testejä on usein käytettävä yhdessä, jotta diagnoosin saaminen olisi varmaa.
 
(Huomaa – alla annetut sensitiivisyys- ja spesifisyysarvot on arvioitava likimääräisinä ja ne edustavat useita tähän aiheeseen liittyviä tutkimuksia. Kirjoittaja viittaa vuoden 2019 Bennaim et al -katsaukseen, josta lukija saa lisätietoja).

ACTH-stimulaatiotesti (ACTHST):

Suuri spesifisyys (90 %), kohtalainen sensitiivisyys (85 % PDH ja 50 % ADH)
Väärät positiiviset ovat harvinaisempia. Väärät negatiiviset ovat melko yleisiä.

Deksametasonin suppressiotesti (LDDST)

Kohtalainen spesifisyys (70 %), suuri sensitiiviisyys (95 %).
Väärät positiiviset ovat melko yleisiä. Väärät negatiiviset ovat harvinaisempia.

Virtsan kortisoli: Kreatiniinisuhde (UCCR):

Heikko spesifisyys (20 %), korkea sensitiivisyys (97 %).
Väärät positiiviset ovat yleisiä. Väärät negatiiviset ovat harvinaisempia.

Testejä tulkittaessa kannattaa ottaa huomioon positiivinen ja negatiivinen ennustearvo. Positiivinen ennustearvo (PPV) on niiden koirien osuus positiivisessa testissä, jolla todella on Cushingin oireyhtymä. Negatiivinen ennustearvo (NPV) on niiden koirien osuus, joilla on negatiivisessa testissä ja joilla ei ole Cushingin oireyhtymää.
Positiivisissa ja negatiivisissa ennustearvoissa otetaan huomioon sekä testi että tutkittava populaatio. Jos käytät testiä kahdessa eri populaatiossa, sairauden esiintyvyys vaihtelee ennustearvojen mukaan. Siksi PPV ja NPV vaihtelevat testaustiheyden mukaan.
 
Testejä tulkittaessa kannattaa ottaa huomioon positiivinen ja negatiivinen ennustearvo. Positiivinen ennustearvo (PPV) on niiden koirien osuus positiivisessa testissä, jolla todella on Cushingin oireyhtymä. Negatiivinen ennustearvo (NPV) on niiden koirien osuus negatiivisessa testissä, joilla ei ole Cushingin oireyhtymää.
Positiivisissa ja negatiivisissa ennustearvoissa otetaan huomioon sekä testi että tutkittava populaatio. Jos käytät testiä kahdessa eri populaatiossa, sairauden esiintyvyys vaihtelee ennustearvojen mukaan. Siksi PPV ja NPV vaihtelevat testaustiheyden mukaan.

• Jos tekisimme testin lähes kaikilta näkemiltämme potilaalta (väestö, jossa esiintyvyys oli vähäinen – 5 %)

Tässä tapauksessa LDDST-testiä käytettäessä voidaan olla 100 % varmoja siitä, että negatiivinen tulos on todella negatiivinen. Kuitenkin vain 16 % positiivisista tuloksista on Cushingin oireyhtymää.

• Jos olisimme kriittisempiä tutkimiemme potilaiden suhteen (populaatio, jossa prevelanssi on suuri – 90 %)

Tässä tapauksessa LDDST:tä käytettäessä 62 % negatiivisista tuloksista on todella negatiivisia ja 97 % positiivisista tuloksista on Cushingin oireyhtymää.

Loppusanat
 
2012 ACVIM Consensus Statement -paneeli (Behrend et al. 2013) pitää pieniannoksista deksametasonin suppressiotestiä (LDDST) seulontatestinä, ellei ole syytä epäillä iatrogeenisiä Cushingin oireyhtymää. ACTH-stimulaatiotestin alhaisemman sensitiivisyyden vuoksi sen diagnostinen hyödyllisyys spontaanin Cushingin oireyhtymän on huonompi kuin  LDDST:n.
Diagnostista tutkimusta valittaessa on kuitenkin otettava huomioon muitakin tekijöitä, kuten tutkimuksen saatavuus, hinta ja potilaan muut samanaikaiset sairaudet. Yhtä tärkeää on parantaa testin mahdollisia tuloksia varmistamalla, että tautiepäilyt ovat vahvoja ennen vahvistavien testien tekemistä.

Suppressiotestissä mitataan aivolisäke-lisämunuaisakselin vastus deksametasonin aiheuttamalle estolle. Dechra on laatinut seuraavan tutkimussuunnitelman yhdessä erikoislaboratorioiden kanssa, mutta jos sinulla on kysyttävää, suosittelemme tarkistamaan tutkimussuunnitelman omasta laboratoriostasi ennen testin suorittamista.

1. Ota basaali paastoverinäyte (1-2 ml) ja merkitse sen nimeksi putkiloon Pre Dex. Useimpiin laboratorioihin sopivia näytetyyppejä ovat erilliset heparinoidut plasma- tai seerumiputket tai sentrifugoidut seerumigeeliputket.
2. Injektoi välittömästi 0,01 mg/kg – 0,015 mg/kg deksametasoni laskimoon. On esitetty, että 0,015 mg/kg deksametasonia voi auttaa vähentämään väärien positiivisten tulosten mahdollisuutta.Annettavan deksametasonin määrä millilitroina = (paino (kg) x annos (mg/kg)) / deksametasoniliuoksen pitoisuus (mg/ml). Injektiomäärät ovat tässä testissä pieniä, ja joissakin tapauksissa voi olla hyödyllistä laimentaa deksametasonia 1:10 ennen antoa.
3. Ota kaksi lisäverinäytettä, 3-4 tuntia ja 8 tuntia deksametasoni-injektion jälkeen. Merkitse näyteajankohdat selkeästi putkiloihin (esim. '8 h kuluttua').
4. Lähetä putkilot ja lähete laboratorioon.

Suppressiotestissä mitataan aivolisäke-lisämunuaisakselin vastus deksametasonin aiheuttamalle estolle ja sen tulokset tulkitaan kahdessa vaiheessa:

• Ensimmäisessä vaiheessa Cushingin oireyhtymän olemassaolo tai puuttuminen määritetään tutkimalla 8 tunnin tulos. 8 tunnin kortisoliarvon, joka on suurempi kuin 40 nmol/l, katsotaan yleisesti edustavan "positiivista" tulosta.

Tyypillisesti ADH-tautia sairastavalla koiralla lisämunuaiskasvain erittää kortisolia itsenäisesti ja ACTH:n tuotanto on jo estynyt, joten kortisolituotanto ei vähene deksametasonin annon seurauksena.

• Toinen vaihe koskee vain positiivisia tapauksia ja kortisolisuppression merkkejä. Jopa 60 %:ssa PDH-tapauksista kortisoli estyy merkittävästi (<50 % lähtötasosta) joko 3 tunnin tai 8 tunnin kuluttua, minkä ansiosta hyperkortisolismityypit voidaan erottaa toisistaan.

ACTH-stimulaatiotestissä mitataan lisämunuaiskuoren reserviä. Dechra on laatinut seuraavan tutkimussuunnitelman yhdessä erikoislaboratorioiden kanssa ja käyttänyt ACVIM:n vuoden 2012 konsensuslausuntoa koirien diagnosoinnista, joilla on spontaani Cushingin oireyhtymä (Behrend et al, 2013). Jos sinulla on kysyttävää, suosittelemme kuitenkin tarkistamaan tämän protokollan omasta laboratoriostasi ennen testin suorittamista.

1. Ota basaali paastoverinäyte (1-2 ml) ja merkitse tähän putkiloon "ennen ACTH:ta". Useimpiin laboratorioihin sopivia näytetyyppejä ovat erilliset heparinoidut plasma- tai seerumiputkilot tai sentrifugoidut seerumigeeliputkilot.
2. Injektoi välittömästi 5 μg/kg synteettistä ACTH IV -liuosta.
3. Ota toinen verinäyte (1-2 ml) tunnin kuluttua synteettisen ACTH:n injektoinnista. Merkitse putkiloon tekstiksi "ACTH:n jälkeen" -tekstiksi
4. Toimita putkilot ja pyydä lomake laboratorioon

Seuraavassa videossa kuvataan, miten normaali terve koira reagoi ACTHST:iin. Kuten näet, synteettinen ACTH stimuloi lisämunuaisia tuottamaan enemmän kortisolia, minkä jälkeen verenkierrossa olevan kortisolipitoisuuden pitäisi kohota. Normaalin nousun arvioidaan olevan noin 300 – 400 nmol/l. Positiivinen testitulos määritellään normaalisti 1 tunnin kortisoliksi >600 nmol/l koirilla, joilla on yhteensopivat kliiniset oireet ja joilla ei ole näyttöä samanaikaisesta ei-adrenaalisesta sairaudesta.

ACTH-stimulaatiokokeella tunnistetaan noin 85 % aivolisäkkeen aiheuttamasta hyperkortisolismista.

Koiralla, jolla on PDH, on molemmin puolin suurentuneet lisämunuaiset. Suurempi lisämunuaiskuoren massa saa aikaan ACTH-vasteen voimistumisen.

ACTHST tunnistaa myös >50 % lisämunuaisista riippuvaisen hyperkortisolismin tapauksista, sillä useimmilla ADH-taudista kärsivillä koirilla myös ACTH-vaste on liian voimakas.
 
Joillakin koirilla, etenkin ADH-potilailla, voi kuitenkin esiintyä normaalin lisämunuaiskudoksen atrofiaa, ja/tai kasvain ei välttämättä ole herkkä stimulaatiotestille. Tässä tapauksessa näemme "litteän, keskitason" kortisolivasteen, kuten videossa näkyy. Siksi ACTHST on vähemmän herkkä ADH:lle kuin PDH:lle. 

Koska testin herkkyys ei ole ihanteellinen erityisesti ADH-potilaille, Cushingin oireyhtymän diagnoosia ei pidä sulkea pois normaalin ACTH-stimulaatiotestin tuloksen perusteella, jos kliinistä epäilyä on riittävästi.

ACTH-stimulaatiotestin avulla tunnistetaan noin 85 % PDH-tapauksista ja >50 % ADH-tapauksista.

Siksi testin herkkyys ei ole ihanteellinen erityisesti ADH-potilailla, ja joillakin koirilla joilla todella on hyperkortisolismi, ACTH-stimulaatiotestitulokset ovat normaalit. Siksi Cushingin oireyhtymän diagnoosia ei pidä sulkea pois normaalin ACTH-stimulaatiotestin tuloksen perusteella, jos kliinistä epäilyä on riittävästi.
 
Näissä olosuhteissa suositellaan määrittämään diagnoosi LDDST:n avulla. Vaihtoehtoisesti, jos kliiniset oireet sallivat, potilaan tilaa voidaan seurata kliinisesti ja toistaa ACTH-stimulaatiotesti 4-6 viikon kuluttua.

ACTHST on ainoa diagnostinen testi, jonka avulla iatrogeeninen ja spontaani Cushingin oireyhtymä voidaan erottaa toisistaan. Eksogeenisten glukokortikoidien (mukaan lukien suun kautta otettavat ja injektoitavat glukokortikoidilääkkeet, paikalliset korvatipat ja ihovalmisteet) anto aiheuttaa hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin lamaantumisen. Tämä puolestaan aiheuttaa epänormaalin vasteen ACTHST:lle.

Tämä kuvataan seuraavassa videossa:

On erittäin tärkeää, että Vetoryl-hoitoa saavien potilaiden jokaisella seurantakäynnillä käytetään biokemiallisen arvioinnin lisäksi kliinisiä havaintoja potilaan seuraavan toimenpiteen päätöksen tueksi.

Dechra tarjoaa useita työkaluja potilaan kliinisen arvioinnin tueksi, mukaan lukien Cushingin kliininen pistemäärä ja elämänlaatua mittaava CushQOL-kyselylomake. Lisätietoja näistä löytyy FAQ-osiosta.

Jos koira arvioidaan kliinisen arvioinnin jälkeen huonovointiseksi (esim. oksentelu/ripuli, vatsakipu, ruokahaluttomuus), Vetoryl-hoito on lopetettava, seerumin elektrolyytit on tutkittava ja ACTH-stimulaatiotesti suoritettava Cosacthen®-valmisteella. ACTH-stimulaatiotestin tulokset voivat auttaa päättelemään, onko koira huonossa kunnossa iatrogeenisen hypokortisolismin (pre- ja post-ACTH-kortisoli <40 nmol/l) tai muun syyn (post-ACTH-kortisoli >40 nmol/l) vuoksi. 

Jos koira tulee huonovointiseksi jonkin eläinlääkevalmisteen käytön aikana, on tärkeää ilmoittaa asiasta eläinlääkinnästä vastaavalle paikalliselle viranomaiselle, vaikka olisit varma ettei haittavaikutus liity itse lääkkeen antoon. Voit tehdä tämän suoraan paikalliselle viranomaiselle tai antaa meille tapaustiedot, jotta voimme kirjata tapauksen sekä välittää sen edelleen paikallisille viranomaisille puolestasi. Käytä tämän sivuston Ota yhteyttä -osiota.

Koirilla, joiden ei katsota olevan kliinisesti sairaita, voidaan pitkäaikaisessa kortisolin seurannassa käyttää joko ACTH-stimulaatiokoetta tai pre-Vetoryl-kortisoliarvoa (PVC). Lisätietoja kunkin hyödyistä ja haitoista on sivuston hoito- ja valvontaosassa.

Koska pre-Vetoryl-kortisolitesti ei sisälly Vetorylin valmisteyhteenvetoon, omistajalta on hankittava suostumus myyntiluvasta poikkeavaan seurantaan.

Vetoryl-valmisteen maksatoksisuudesta ei ole näyttöä.

Alkalisen fosfataasin (ALKP) ja alaniiniaminotransferaasin (ALT) pitoisuuksien tulisi laskea koirilla Vetoryl-hoidon aikana, mutta ne eivät välttämättä palaa viitealueelle. Dechran 6 kuukauden kliinisessä tutkimuksessa ALAT-pitoisuudet olivat laskeneet merkittävästi 9-12 päivään mennessä ja 6 kuukauden kohdalla 92 %:lla koirista pitoisuudet olivat normaalialueella. ALKP-pitoisuudet pienenivät merkittävästi 4 viikon kohdalla, mutta kuuden kuukauden kohdalla 58 %:lla koirista pitoisuudet olivat edelleen viitealuetta suuremmat.

Jos Vetoryl-hoitoa saavan koiran maksaentsyymiarvot kohoavat, syynä voi olla:

• Hyperkortisolismin puutteellinen hallinta koko vuorokauden ajan 
• Primaarisen maksasairauden eteneminen, joka saattaa johtua taustalla olevan tulehduksellisen hepatopatian "paljastamisesta", mikä johtuu endogeenisten kortikosteroiditasojen vähenemisestä. Vetoryl on vasta-aiheinen primaarissa maksasairaudessa.
• Muut samanaikaisesti käytettävät lääkkeet, jotka voivat nostaa maksaentsyymiarvoja

Näiden mahdollisten syiden tutkimista on jatkettava maksaentsyymiarvojen nousun syyn selvittämiseksi.

Jos koiralla ilmenee lääkehoidon aikana jokin haittatapahtuma, on tärkeää ilmoittaa siitä eläinlääkinnästä vastaavalle paikalliselle viranomaiselle, vaikka olisit varma ettei haittavaikutus liity itse lääkkeen antoon. 

Voit tehdä tämän suoraan paikalliselle viranomaiselle tai antaa meille tapaustiedot, jotta voimme kirjata tapauksen sekä välittää sen edelleen paikallisille viranomaisille puolestasi. Käytä tämän sivuston ota yhteyttä -osiota.

Vetoryl-valmisteen ei ole todettu olevan munuaistoksinen.

Urea- ja kreatiniinipitoisuudet voivat olla hieman viitealueen alapuolella Cushingin tautia diagnosoitaessa, koska glukokortikoidien aiheuttama diureesi aiheuttaa jatkuvaa virtsankarkailua (Kortisolin arvellaan häiritsevän antidiureettisen hormonin (ADH) vapautumista tai vaikutusta, joka aiheuttaa polyuriaa ja polydipsiaa). Vetoryl-hoitoa aloitettaessa urea- ja kreatiniinipitoisuudet voivat nousta hieman, mutta niiden tulisi pysyä viitealueella koiralla, jonka munuaisten toiminta on normaali.

Seerumin urea- ja kreatiniiniarvojen suureneminen viitealueen yläpuolelle voi olla prerenaalista, renaalista tai postrenaalista. Määrittämällä atsotemian alkuperä voidaan päättää potilaan kannalta parhaat seuraavat vaiheet.  

Vetoryl voi mahdollisesti aiheuttaa iatrogeenista lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa, joka johtaa hypovolemian aiheuttamaan pre-renaaliseen urean ja kreatiniinin nousuun. Odotettuja elektrolyyttimuutoksia ovat mm. hyperkalemia ja hyponatremia. Näissä tapauksissa virtsan ominaispaino voi olla suuri.

Hyperkalemian ohella esiintyvä atsotemia on todennäköisemmin primaarinen munuaisatsotemia. Näissä tapauksissa virtsaan kohdistuva ominaispaino tulisi olla isostenurinen (1,88-1,012). Vetoryl- valmisteyhteenvedon mukaan "Hoito valmisteella saattaa paljastaa subkliinisen munuaisten vajaatoiminnan", ja tämä johtuu glukokortikoidien aiheuttaman diureesin vähenemisestä. On melko yleistä, että koiralla on sekä Cushingin oireyhtymä että munuaisten vajaatoiminta. Tämä saattaa yksinkertaisesti kertoa siitä, että molemmat sairaudet ovat yleisempiä vanhemmilla koirilla. Lisäksi systeemistä hypertensiota esiintyy suurella osalla koirista, joilla on hyperkortisolismi. Hypertensio voi johtaa glomerulusvaurioihin ja glomeruloskleroosiin.

Syynä tähän on se, että ekstrapolaatio muiden lajien tutkimuksista viittaa siihen, että trilostaani erittyy koirilla todennäköisesti munuaisten kautta. Munuaisten vajaatoiminta voi heikentää trilostaanin erittymistä, mikä johtaa kohonneeseen trilostaanin ja sen aktiivisten metaboliittien pitoisuuksiin seerumissa ja kiihdyttää lisämunuaisten liikasuppressiota.

Näistä on tehtävä lisätutkimuksia atsotemian syyn selvittämiseksi. 

Jos koiralla ilmenee lääkehoidon aikana jokin haittatapahtuma, on tärkeää ilmoittaa siitä eläinlääkinnästä vastaavalle paikalliselle viranomaiselle, vaikka olisit varma ettei haittavaikutus liity itse lääkkeen antoon. Voit tehdä tämän suoraan paikalliselle viranomaiselle tai antaa meille tapaustiedot, jotta voimme kirjata tapauksen sekä välittää sen edelleen paikallisille viranomaisille puolestasi. Käytä tämän sivuston ota yhteyttä -osiota.

Vetoryl-hoitoa saavilla koirilla kaliumpitoisuudet saattavat nousta hieman, mutta niiden tulisi pysyä viitealueella.

Joillakin Vetoryl-hoitoa saavilla koirilla voi esiintyä lievää, yksittäistä kaliumtason nousua. Syy tähän on epäselvä. Jos koira voi kliinisesti hyvin, sen natriumpitoisuus on normaali, kortisolipitoisuus normaali ja kaliumpitoisuus vain lievästi koholla, ei ole syytä huoleen. On kuitenkin tärkeää, että koiraa seurataan säännöllisesti.  

Hyperkalemian kliiniset seuraukset ovat melko harvinaisia ellei plasman kaliumpitoisuus ylitä 7,5 mmol/l (Ettinger). Merkittävää vaihtelua kuitenkin esiintyy, koska mm. plasman kalsiumpitoisuus ja happo-emästasapaino voivat muuttaa hyperkalemian toksisuutta. Hyperkalemiaan suoraan viittaavia kliinisiä oireita ovat vaihteleva lihasheikkous ja sydämen johtumishäiriöt.

Wengerin et al (2004) tutkimuksessa koirilla, joilla PDH:ta hoidettiin trilostaanilla, havaittiin kaliumpitoisuuksien nousua enintään tasolle 6,2 mmol/l. Kun tätä tutkimusta käytetään vertailukohtana, tämän arvon ylittävä jatkuva hyperkalemia voi siksi herättää epäilyjä perussairaudesta, joka saattaa vaatia lisätutkimuksia. 
 
Jos eläimellä on jatkuva hyperkalemia ja se on tasolla, jolla voi olla haittavaikutuksia, aldosteronipitoisuudet voidaan tarkistaa pre- ja post-ACTH-kokeella. Huomaa kuitenkin, että Wengerin et al (2004) -tutkimuksen missään seurantatarkastuksessa ei havaittu korrelaatiota kaliumin ja aldosteronin pitoisuuksien välillä. Olisi hyvin harvinaista, että eläimellä kortisolitaso olisi normaali mutta aldosteronitaso alhainen.

• Jos eläimellä on hyperkalemia ja kortisolin (+/- aldosteroni) seurantataso on alhainen, se voi viitata lisämunuaisten ylisuppressioon, ja Vetorylin käyttö on lopetettava 7 päivän ajaksi. 
• Jos eläimellä on hyperkalemia, kortisoliarvo on normaali, mutta post-ACTH aldosteronitaso matala, Vetoryl-annosta voidaan pienentää. Tämä voi kuitenkin johtaa Cushingin oireyhtymän ei-hyväksyttäviin kliinisiin oireisiin, jos kortisolitasoja ei saada riittävästi hallintaan. Vaihtoehtoista hoitoa Cushingin oireyhtymään voidaan harkita.
• Jos eläimellä on hyperkalemia ja kortisoli- ja aldosteroniarvot ovat normaalit, kyseessä voi olla Vetorylin idiosynkraattinen reaktio. Vetoryl-hoito on lopetettava, jos hyperkalemia on jatkuvaa ja aiheuttaa kliinistä huolta. Cushingin oireyhtymän vaihtoehtoista hoitoa on harkittava.

Kaliumpitoisuuden nousuun voi olla muitakin syitä, kuten näytteenottovirheet, kaliumin saannin lisääntyminen tai puhdistuman pieneneminen. Tämä on otettava huomioon myös arvioitaessa hyperkalemiaa näillä potilailla.

Jos koiralla ilmenee lääkehoidon aikana jokin haittatapahtuma, on tärkeää ilmoittaa siitä eläinlääkinnästä vastaavalle paikalliselle viranomaiselle, vaikka olisit varma ettei haittavaikutus liity itse lääkkeen antoon. Voit tehdä tämän suoraan paikalliselle viranomaiselle tai antaa meille tapaustiedot, jotta voimme kirjata tapauksen sekä välittää sen edelleen paikallisille viranomaisille puolestasi. Käytä tämän sivuston ota yhteyttä -osiota. 

Ennen konsultaatiota:

• Lemmikin omistajia on kehotettava pitämään kirjaa kotona.  Helppo tapa varmistaa tämä on ohjata omistajat omalle verkkosivustollemme www.epäiletköcushingia.fi, josta voi ladata lokikirjan. 
• Itse konsultaatio on järjestettävä koiran normaalin Vetoryl-annosteluajankohdan mukaan tai enintään 2 tuntia sen jälkeen (eli jos koira saa lääkeannoksen normaalisti klo 8, konsultaatio tulisi järjestää klo 8-10, mutta verinäyte on otettava ennen kyseisen päivän annoksen antamista).
• Huom: Jos potilas saa Vetorylia kahdesti vuorokaudessa ja häntä seurataan ennen ilta-annosta, tätä lääkeannosta ei olisi pitänyt antaa ennen näytteenottoa. Aamuannos voidaan antaa potilaan normaalien rutiinien mukaisesti.

Konsultaation aikana:

• Kysymyksiä Cushingin oireyhtymän kliinisistä merkeistä tulee esittää sellaisten kysymysten ohella, joiden on tarkoitus selvittää ylisuppression tai samanaikaisen sairauden merkkejä.

 Lisätietoja on FAQ-osiossa "Mikä on Cushingin kliininen tulos?" ja "Mikä CushQoL-lemmikki on?". 

• 1-2 ml verta on otettava hepariini- tai seerumiputkeen kortisolin mittaamista varten.
• Suosittelemme näytteen lähettämistä laboratorioon, joka osallistuu ulkoiseen laadunvarmistusohjelmaan (esim. ESVE- tai SCE-ohjelmat) ja jossa käytetään mieluusti Siemens IMMULITE® -ohjelmaa tai tätä laitetta varten validoitua menetelmää.
   

Konsultaation jälkeen:

• Potilaan kliininen tila on määritettävä kaikkien kerättyjen tietojen perusteella. Potilas kuuluu yhteen kolmesta kategoriasta, mikä määrittää tulosten tulkinnan.
  - Voi kliinisesti hyvin, mutta sillä on Cushingin oireyhtymän oireita
  - Voi kliinisesti hyvin, ei Cushingin oireyhtymän merkkejä
  - Kliinisesti huonovointinen
• Suosittelemme käyttämään seuraavaa vuokaaviota tulosten tulkinnassa:

Koska pre-Vetoryl-kortisolitesti ei sisälly Vetorylin valmisteyhteenvetoon, omistajalta on hankittava suostumus myyntiluvasta poikkeavaan seurantaan.

Tässä tilanteessa PVC-vuokaavio suosittelee:

• Arvioi tapaus uudelleen (arvioi anamneesi uudelleen ja harkitse pre-Vetoryl ACTH -stimulaatiokoetta. Pyydä lisätietoja Dechran teknisistä palveluista) JA/TAI
• Harkitse pienempää annosta (käytä kapselikokojen yhdistelmää pienentääksesi kerran päivässä - tai kahdesti päivässä -annosta)

Tässä yhteydessä tapaus on arvioitava uudelleen kyselemällä tietoja omistajalta ja tutkimalla koira huolellisesti, jotta voidaan selvittää mahdollisen lisämunuaiskuoren liikatoiminnan merkit. Letargiaa, ruokahaluttomuutta ja oksentelua koskevia kysymyksiä tulee kysyä erityisesti sen varmistamiseksi, ettei potilaalla ole mitään hienovaraisia merkkejä iatrogeenisesta hypokortisolismista, joita omistaja ei ole vapaaehtoisesti kertonut. Jos omistaja on pitänyt hyvin kirjaa koirastaan, prosessi on paljon helpompi. 

Jos koira näyttää aidosti hyvinvoivalta, voidaan suorittaa Pre-Vetoryl ACTH -stimulaatiokoe. 
Jos post-ACTH-kortisoli on normaali (40-200 nmol/l), Vetoryl-annos voidaan jättää ennalleen, sillä tulokset viittaavat siihen, että koiralla on riittävästi lisämunuaiskuoren toimintaa stressaaviin tilanteisiin reagoimiseksi (ainakin ennen kapselia). 

Jos post-ACTH-kortisoli on tämän 40-200 nmol/l:n vaihteluvälin alarajalla 24 tunnin kuluttua kapselin antamisesta tai ainakin kaikki koirat, joiden post-stimulatorinen kortisoli on < 40 nmol/l, voivat olla mahdollisia huolen aiheuttajia, sillä tämä viittaisi siihen, että lisämunuaisten toipuminen olisi minimaalista seuraavan annoksen ajankohtana. Annoksen pienentäminen voi olla järkevä vaihtoehto lisämunuaiskuoren liikatoiminnan riskin pienentämiseksi.

Tässä tilanteessa PVC-vuokaavio suosittelee:

• Arvioi tapaus uudelleen (ota yhteys Dechran tekniseen palveluun, jos tarvitset lisätukea) JA/TAI
• Harkitse nykyisen annoksen jakamista tasaisesti aamu- ja ilta-annosten välillä. Jos annostus on jo kahdesti vuorokaudessa, harkitse annoksen pientä suurentamista (käytä kapselikokojen yhdistelmiä annoksen suurentamiseen kahdesti vuorokaudessa).

Tässä yhteydessä tapaus on arvioitava uudelleen kyselemällä tarkempia tietoja omistajalta ja tutkimalla koira huolellisesti, jotta voidaan selvittää, onko sillä merkkejä Cushingin oireyhtymään viittaavista oireista. Janoa, virtsaamista ja ruokahalua koskevia kysymyksiä tulee kysyä erityisesti sen varmistamiseksi, ettei omistaja ole   jättänyt kertomatta niistä. Jos omistaja on pitänyt hyvin kirjaa koirastaan, prosessi on paljon helpompi. On syytä muistaa, että kortisolin jatkuva kohoaminen koiran verenkierrossa olisi epätavallista ilman, että siihen liittyisi merkkejä oireista.

Toinen selitys kohonneelle PVC:lle ilman Cushingin oireyhtymän oireita on, että potilas oli erityisen stressaantunut tai ahdistunut näytteen ottamishetkellä. 
Kun olet tyytyväinen siihen, että tulos on todellinen merkki kohonneesta verenkierron kortisolipitoisuudesta, on suositeltavaa siirtyä seuraavaksi BID-annokseen. Tämä saavutetaan lisäämällä kokonaisvuorokausiannosta enintään 50 % ja jakamalla se yhtä suuriin aamu- ja ilta-annoksiin. Jos potilas saa Vetorylia jo kahdesti vuorokaudessa, suositus on suurentaa kokonaisvuorokausiannosta hieman. Kummassakin tapauksessa potilas on arvioitava uudelleen 28 päivän kuluttua.

4-6 tuntia kapselin jälkeen tavoitteena on saavuttaa ACTH:n jälkeinen kortisoliarvo, joka on > 40 nmol/l ja < 200 nmol/l.
On kuitenkin tärkeää muistaa, että biokemiallinen valvonta on aina sovitettava kliiniseen valvontaan.  On mahdollista, että koiralla ei ole kliinisiä Cushingin oireyhtymän oireita, mutta sen post-ACTH-kortisoliarvo on hieman suurempi (< 250 nmol/l).

Tässä tilanteessa annoksen suurentaminen ei olisi tarpeen, jos kliiniset oireet ovat hyvin hallinnassa. Siksi kortisoliarvoja on aina tulkittava kliinisen kuvan rinnalla.

Vaikka > 200 nmol/l post-stimulatorinen kortisoli on suurempi kuin mitä haluaisimme Vetoryl-hoitoa varten, annoksen suurentamista 10 vuorokauden kuluttua ei yleensä suositella.

Kokemus viittaa siihen, että ACTH:n jälkeinen kortisolitaso laskee todennäköisesti edelleen 28 päivän testissä, vaikka annosta ei nostettaisikaan. Emme myöskään halua kortisolitasojen laskevan liian nopeasti. 

Jos näin käy, eläin voi kärsiä kortisolin vieroitusoireyhtymästä. Kortisolin vieroitusoireyhtymän oireita ovat heikkous, letargia, ruokahaluttomuus, oksentelu ja ripuli. Se on erotettava lisämunuaiskuoren vajaatoiminnasta (Addisonin tauti) ACTH-stimulaatiokokeella ja seerumin elektrolyyttien tutkimuksella.
Kymmenen päivän testillä tarkistetaan pääasiassa, että koiran lisämunuaiset eivät ole lamaantuneet liikaa.

Toimenpiteet riippuvat sekä koiran kliinisistä oireista että post stimulatorisen kortisolin arvosta. 

Hyvä anamneesi on olennaisen tärkeää, jotta voidaan määrittää tarkasti, milloin kliiniset oireet näkyvät. Tämä voi antaa viitteitä siitä, että Vetorylin kokonaisannos on liian pieni tai Vetorylin vaikutus ei jatku koko vuorokauden annosjakson ajan.

Jos post-stimulatorinen kortisoli on > 120 nmol/l ja annostelu halutaan säilyttää kerran vuorokaudessa, voidaan harkita kokonaisannoksen pientä lisäämistä. 
Vaihtoehtoisesti voidaan harkita siirtymistä annostukseen kaksi kertaa vuorokaudessa. Tämä saavutetaan ottamalla kokonaisvuorokausiannos ja jakamalla se tasaisesti aamu- ja ilta-annoksiin.

Jos potilas on kliinisesti hyvävointinen, mutta ACTH-stimulaatiokokeeseen ei saada vastetta, suosittelemme Vetoryl-hoidon lopettamista vähintään 7 päiväksi.

Kun Cushingin oireyhtymän kliiniset oireet palaavat, Vetoryl voidaan aloittaa uudelleen pienemmällä annoksella. Potilas tulee tarkistaa uudelleen 10 päivän kuluttua (valmisteyhteenvedon suositusten mukaisesti). 

Vaihtoehtoisesti voidaan harkita pre-Vetoryl-kortisolin (PVC) mittaamista. Jos PVC on 40 – 138 +/- 15 % nmol/l, nykyinen annos voidaan säilyttää.

Pelkästään seerumin kortisolipitoisuuksien arviointi ei ole luotettavaa Cushingin oireyhtymän seurannan kannalta, joten etenkin kliinisten oireiden seuraaminen on elintärkeää hoidon onnistumisen kannalta. 
 
Tätä varten toimiva omistajaviestintä on todella tärkeää, jotta saadan tietoa kuinka koira voi Vetorylin hoidon aikana. Omistajan motivoiminen ottamaan koiran sairauden hoito hallintaansa diagnoosin tekemisen jälkeen on hyödyksi kaikille koiran hoitoon osallistuville. Selittämällä miksi on hyvä seurata koiran vointia kotona ja tarjoamalla työkaluja johdonmukaisen sekä tehokkaan valvonnan mahdollistamiseksi, omistajat pääsevät helpoimmin mukaan. 

Dechra on tehnyt yhteistyötä Lontoon Royal Veterinary Collegen kanssa ja luonut Cushingin kliinisen pistemäärän. Tämä koostuu sarjasta kysymyksiä, jotka omistaja täyttää ja joista saat tarvitsemasi tiedot potilaan todellisen kliinisen tilan määrittämiseksi. 

Kysymykset käsittävät neljä tekijää:

1. Juominen ja virtsaaminen
2. Ruokahalu
3. Käytös
4. Ulkonäkö

Kliinisten tietojen lisäksi tavoitteena on, että kaikki seurantaa tekevät esittävät samat kysymykset yhtenäisellä lomakkeella, mikä varmistaa yhdenmukaisuuden potilaan ja omistajan kannalta sekä parantaa konsultoinnin tehokkuutta. 
 
Lataa kopio Cushingin kliinisestä pisteytyksestä vastaanotollesi klikkaamalla tästä.

Kun omistaja on täyttänyt Cushingin kliinisen pisteytyslomakkeen, saadaan potilaan kliinisen tilan numeroarvo. Pienemmät arvot viittaavat parempaan kliiniseen hallintaan.
Cushingin oireyhtymän kliinistä pisteytystä tulkittaessa ei ole "raja-arvoa" tai määritettyä pistemäärän muutosta, joka ilmaisisi, että toimenpiteitä tarvitaan. Tämä johtuu siitä, että pistemäärää ei pidä tulkita kertaluontoiseksi, vaan sitä on seurattava ajan mittaan kullakin potilaalla.

Jokaisella koiralla on oma lähtöpistemääränsä, jonka otamme lähtötasoksi. Hoidon osalta odotamme pistemäärän laskevan (mieluiten nollaan asti), ja jos pistemäärä pienenee tai pysyy jatkuvasti matalana (ja sinä sekä omistaja olette tyytyväisiä siihen, että maksimaalinen kliininen parannus on tapahtunut), koira voi hyvin.

Jos pistemäärä kuitenkin vähitellen nousee ajan myötä tai rutiinitarkastuksen aikana ilmenee äkillistä nousua, se vaatii lisätutkimuksia ja mahdollista annoksen muuttamista.

Vetoryl-hoidon yleisenä tavoitteena on parantaa koirien ja niiden omistajien elämänlaatua. Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että Cushingin oireyhtymän kliiniset merkit eivät vaikuta ainoastaan koiran elämänlaatuun. Yksittäisten potilaiden ja heidän omistajiensa erityisten hoitotarpeiden huomioiminen on tärkeää Cushingin oireyhtymää sairastavien koirien elämänlaadun optimoimiseksi.

Tieteellisesti vahvistettu CushQoL-pet on lemmikkien omistajien kehittämä kyselylomake, joka auttaa arvioimaan elämänlaatua seurantakäyntien aikana. On suositeltavaa tehdä tämä vähintään kolmen kuukauden välein, jotta viestintä helpottuu ja omistajan kanssa voidaan päättää koiran hoidon seuraavista vaiheista.

Lataa CushQoL-pet-kysely klikkaamalla tästä Vetoryl-seurantakonsultaatioita varten.

Vetorylin ja muiden eläinlääkevalmisteiden yhteisvaikutuksia ei ole erityisesti tutkittu. Koska lisämunuaiskuoren liikatoimintaa esiintyy usein vanhemmilla koirilla, monet saavat samanaikaisesti muita lääkityksiä. Kliinisissä tutkimuksissa ei ole havaittu yhteisvaikutuksia.

Vetorylin käytölle kaliumia säästävien diureettien kanssa ei ole vasta-aihe, mutta Vetoryl-valmisteyhteenvedon mukaan: Hyperkalemian kehittymisen riski on otettava huomioon, jos trilostaania käytetään yhdessä kaliumia säästävien diureettien kanssa. Tämä johtuu siitä, että molemmilla lääkkeillä on aldosteronia estävä vaikutus. 

Vetoryl estää aldosteronin tuotantoa estämällä kilpailevasti beetahydroksisteroididehydrogenaasientsyymi 3:n toimintaa lisämunuaisen kuorikerroksessa. Kaliumia säästävät diureetit estävät kilpailevasti aldosteronin toimintaa, estävät natriumin resorptiota ja edistävät kaliumin retentiota munuaisen nefronien distaalisissa tubuluksissa.

Siksi yksittäisen potilaan riski-hyöty-analyysi on tehtävä ennen samanaikaisen hoidon aloittamista.